Résumés des articles parus dans Médecine et Maladies Infectieuses - Janvier 2009 Vol 39 - N°1 - P. 1-67
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Éditorial
Souvenirs de la correction d’ECN 2008. Florilège à l’usage de ceux qui nous suivront à Rungis.
G. Pialoux, R. Salmi, H. Laurichesse, et al.
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Recommandations de l'AFSSAPS
Mise au point sur l’utilisation de la spécialité Tysabri® 300 mg (natalizumab) dans le traitement de la sclérose en plaques
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Revue générale
Traitements antitoxiniques et pneumopathies nécrosantes à Staphylococcus aureus sécréteurs de leucocidine de Panton-Valentine
N. Libert, E. Batjom, A. Cirodde, et al.
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Le staphylocoque aureus (SA) estresponsable chez l’homme de deux tableaux pathologiques principaux :les infections suppuratives et les maladies toxiniques. Un faiblepourcentage de SA est sécréteur de la leucocidine de Panton-Valentine(LPV). Cette toxine est impliquée dans des infections cutanées, desfuronculoses et un tableau beaucoup plus grave : la pneumopathienécrosante. Elle touche des sujets immunocompétents en parfaite santé.La précision du tableau clinique est assez récente. Les pneumopathiesnécrosantes à LPV sont caractérisées par l’association de fièvre,d’hémoptysies, d’infiltrats alvéolaires multilobaires, d’une leucopénieet d’une aggravation extrêmement rapide. L’évolution se fait le plussouvent vers un choc ou une hypoxémie réfractaire. Ces dernièresannées, des thérapeutiques intéressantes extrapolées de données invitro et ciblant la leucocidine ont été proposées. Cette revue rappellela physiopathologie et les axes thérapeutiques disponibles.
Vaccinations du voyageur infecté par le VIH
C. Couzigou, C. Voyer, C. Khan Shaghaghi, et al.
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Les voyages internationaux exposent lesadultes infectés par le VIH à un risque accru d’infections. Laconsultation de médecine des voyages sera l’occasion de mettre à jourle calendrier vaccinal et d’administrer les vaccins spécifiques aupatient VIH ou nécessaires selon la zone visitée et les conditions deséjour. La décision de vacciner un patient infecté par le VIH doittenir compte du type de vaccin (vivant atténué ou non), du statutimmunitaire du patient, du risque de rebond virologique après lavaccination et du risque épidémiologique de la maladie à préventionvaccinale. L’immunogénicité des vaccins est diminuée et la durée de laprotection est plus courte chez le patient infecté par le VIH surtoutlorsque le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 500 par millimètrecube et a fortiori à 200 par millimètre cube, ou lorsque la chargevirale VIH n’est pas contrôlée. Les vaccinations doivent être réaliséesà un stade précoce de l’infection ou chez des patients sous traitementantirétroviral ayant une restauration immunitaire satisfaisante et unecharge virale contrôlée. Le contrôle de la réponse vaccinale est utiles’il existe des corrélats sérologiques de protection validés (hépatiteA ou hépatite B). En l’absence de réponse vaccinale, certaines étudesont montré que l’administration de doses supplémentaires,l’augmentation des doses vaccinales, l’utilisation de la voieintradermique ou l’utilisation de stratégie prime-boost
pourraient s’avérer plus efficaces. D’autres études doivent être menéesafin de mieux définir des stratégies vaccinales à appliquer, notammentselon l’immunité du patient infecté par le VIH.
Articles originaux
Splénomégalie palustre hyperimmune : à propos de trois cas cliniques et revue de la littérature
B. Camara, J.-B. Kantambadouno, G. Martin-Blondel, et al.
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La splénomégalie palustre hyperimmunereprésente la phase d’état d’un syndrome d’hyperréactivité spécifiquede l’infection palustre. Elle fait suite à des infections plasmodialesitératives pendant plusieurs années et survient préférentiellement surdes terrains génétiquement prédisposés. Elle est l’une des principalescauses de splénomégalie majeure dans les pays d’endémie palustre, maiselle a également été décrite chez des sujets expatriés, d’origineafricaine immigrés en Occident et, parfois, chez des sujets européensayant vécu de façon prolongée dans des zones d’endémie palustre. Lescritères diagnostiques comprennent : un séjour prolongé dans un paysd’endémie palustre, une splénomégalie souvent majeure, un taux élevéd’immunoglobulines M, une très forte positivité de la sérologieplasmodiale et la régression de la splénomégalie d’au moins 40 % aprèssix mois d’un traitement antipaludique curatif. Le diagnosticdifférentiel est dominé par les lymphomes B et lymphomes spléniques quipeuvent être identifiés par la recherche de clonalité des lymphocytescirculants. Des études récentes suggèrent qu’un traitementantipaludique curatif habituel est suffisant hors d’une zone endémiquepour le paludisme.
Peut-on remplacer en première intention le frottis/goutte épaisse par un test de diagnostic rapide pour le diagnostic du paludisme ? L’expérience de Mayotte
G.-Y. de Carsalade, R. Lam Kam, J.-F. Lepere, et al.
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Cadre
À Mayotte, lepaludisme est un problème de santé publique. Dans la fin des années1990, l’apparition d’un haut niveau de résistance à la chloroquine etl’augmentation du nombre de cas ont obligé à repenser la politique deprise en charge. Depuis 2001, sur toute l’île, systématiquement enpremière intention un test de diagnostic rapide (Optimal IT® Diamed) remplace le frottis/goutte épaisse dont les résultats étaient trop souvent tardifs.Méthode
Nousavons colligé les données épidémiologiques du paludisme sur l’île etavons organisé, sur deux sites (le service des urgences de l’hôpital,un dispensaire), une étude prospective entre mars 2005 et février 2006concernant tous les patients (104 et 139 cas respectivement) chez quile diagnostic de paludisme avait été posé.
Résultats
Quatre-vingt-huitpour cent des patients au centre hospitalier et 96 % au dispensaireeurent le diagnostic de paludisme posé au premier test Optimal IT®. Lorsqu’un second test Optimal IT®était pratiqué dans les trois jours suivant un premier négatif, devantla persistance des symptômes, les parasitémies étaient faibles (0,08 à0,66 %). Cela plaide pour des faux-négatifs du test dus à une faibleparasitémie.
Conclusions
Ces résultatsassociés aux données épidémiologiques du paludisme à Mayotte montrentque, malgré ses limites (nécessité d’une habitude/rigueur lors de sonexécution, sensibilité un peu inférieure à celle d’une goutte épaisse),l’utilisation du test Optimal IT® en première intention aulieu du frottis et de la goutte épaisse a favorisé une prise en chargeplus précoce des cas de paludisme.
Dengue d’importation diagnostiquée en France métropolitaine, janvier 2001–décembre 2006
A. Tarantola, I. Quatresous, M. Ledrans,et al.
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Introduction
La dengue est la principale maladie vectorielle émergente dans le monde. On estime que deux cinquièmes de la population mondiale sont exposés. Un vecteur potentiel (Aedes albopictus ) est présent dans quatre départements du Sud-Est de la France métropolitaine.
Méthode
Nous avons cherché à documenter le nombre de cas importés de dengue diagnostiqués au cours des années 2001 à 2006 incluse, ainsi que leurs principales caractéristiques.
Résultats
Entre 12 et 28cas de dengue d’importation ont été diagnostiqués par mois durant cette période (huit à 18cas par mois si l’on exclut les années 2001–2002 durant lesquelles une importante épidémie a été décrite aux Antilles). Près de 40 % des cas diagnostiqués l’ont été de juin à septembre inclus, période d’activité du vecteur en métropole.
Conclusions
Ces données soulignent le lien particulièrement étroit qui existe entre la situation en zone d’endémie (Martinique, témoignant de la situation dans les départements français d’Amérique, DFA) et l’importation de cas en métropole. L’existence de ce « corridor d’importation » implique la nécessité de renforcer le système de détection et de gestion des cas importés de dengue en métropole dès lors qu’une épidémie de dengue est détectée dans les DFA.
Référents en anti-infectieux
Évaluation de la qualité des prescriptions d’antibiotiques dans le service d’accueil des urgences d’un CHU en région parisienne
H. Goulet, V. Daneluzzi, C. Dupont, et al.
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Objectifs
Évaluer laqualité des prescriptions initiales d’antibiotiques réalisées dans leservice d’accueil des urgences (SAU) d’un CHU de région parisienne.Patients et méthodes
Étudeprospective menée durant deux semaines pendant lesquelles tous lespatients traités par antibiotiques au SAU ont été inclus. Lestraitements antibiotiques ont été revus par des médecins experts etconfrontés aux recommandations du guide local des anti-infectieux(référentiel) : prescription jugée adéquate si l’indication, le choixde la molécule et les modalités d’administration étaient validés parles experts ; non acceptable si l’indication ou le choix del’antibiotique n’était pas correct ; discutable dans les autres cas.
Résultats
Centquatre patients ont été inclus, traités majoritairement pour uneinfection urinaire (31 cas), pulmonaire (26) ou cutanée (23). Dans84,5 % des cas, l’indication figurait dans le référentiel. Lesbêtalactamines représentaient 60 % des prescriptions, suivies desfluoroquinolones (32,5 %). En combinant trois critères (indication,choix, modalités d’administration), 54 % des prescriptions seulementétaient adéquates, 31 % discutables et 15 % non acceptables. La qualitéde l’antibiothérapie était significativement meilleure si leprescripteur était informé de l’enquête et si l’indication étaitprésente dans le référentiel.
Conclusion
Mettreà la disposition des prescripteurs du SAU un guide d’antibiothérapieest indispensable mais insuffisant pour garantir la qualité desprescriptions antibiotiques. Des formations pour les médecinsurgentistes, l’intervention d’un médecin infectiologue au SAU, ladiscussion autour des résultats d’audits cliniques répétés devraientpermettre une amélioration du bon usage des antibiotiques dans leservice des urgences.
Cas clinique
Syndrome des mains boudinées révélant une lèpre lépromateuse
C. Landais, B. Graffin, G. Leyral, et al.
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Les atteintes ostéoarticulaires de lalèpre sont fréquentes et décrites à tous les stades, mais rarement aupremier plan des manifestations cliniques. Nous rapportons un cas delèpre de type borderline
lépromateuse présentant de façon inaugurale un œdème invalidant desmains. Le syndrome des mains boudinées témoigne de ténosynoviteschroniques rapportées à Mycobacterium leprae
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Deux hépatites fulminantes survenues au cours d’un traitement curatif par l’association artésunate–amodiaquine
E. Guévart, A. Aguémon
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Deux femmes jeunes, jusque là en bonnesanté, ont souffert d’une hépatite rapidement mortelle après traitementd’un accès fébrile par l’association artésunate–amodiaquine aux dosesrecommandées. La suspicion d’imputabilité du traitement pour l’hépatitea reposé sur la chronologie (fièvre, association médicamenteuse,atteinte générale brutale, hépatite mortelle en quelques jours) et surl’absence d’autre cause évidente d’hépatite. Des hépatites sévères soustraitement prolongé par l’amodiaquine, rapportées depuis 1985, ont unrisque estimé à 1/15 500 traitements, les symptômes apparaissant en dixà 160 jours. Les recommandations internationales actuelles préconisentde traiter l’accès palustre simple en première intention par uneassociation à base d’artémisine, notamment avec l’amodiaquine.L’utilisation itérative d’amodiaquine pourrait représenter le mêmerisque qu’un traitement prolongé, les mécanismes de toxicité supposésétant l’accumulation de métabolites ou un phénomène immunoallergique.La notification de tous les effets indésirables s’impose.
Méningite à Pasteurella multocida chez une femme de 93 ans après morsure par un chat
F. Dutheil, D. Wahl, A. Chamoux
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Pasteurella multocida
appartient à la flore commensale nasopharyngée et gastro-intestinale denombreux animaux domestiques ou sauvages. Les morsures de chats ou dechiens provoquent habituellement une infection des tissus mous. P. multocida
est une cause rare de méningite, qui tend à affecter des personnes auxâges extrêmes de la vie. Le cas (une femme de 93 ans) de méningite à P. multocida
, engendrée par une morsure de chat avec des séquelles dramatiques ayant réduit la patiente à un état invalide, est décrit.
Lettres à la rédaction
L’infection herpétique au cours du pemphigus
O. Hocar, W. Zidane, K. Laissaoui, et al.
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Prévalence de l’hépatite virale C chez le personnel de santé au Centre tunisien
