Les rickettsies sont des bactéries intracellulaires strictes de la famille des Rickettsiaceae. Elles sont transmises par différentes espèces d’arthropodes, qui sont vecteurs et/ou réservoirs de la bactérie. Les tiques en sont les principales représentantes. La spécificité de l’association des rickettsies avec l’arthropode vecteur reste un ample secteur d’étude et les pathologies liées aux rickettsies font partie d’un domaine en constante évolution. Pourtant les tableaux de certaines rickettsioses, tel le typhus épidémique, sont connus depuis plusieurs siècles. À l’inverse, des pathologies émergentes liées à ces bactéries sont régulièrement décrites, ainsi que de nouvelles espèces dont l’implication en pathologie humaine n’est pas toujours évidente au moment de leur découverte. Certaines maladies sont bénignes, d’autres peuvent mettre le pronostic vital en jeu. Il importe donc de savoir les reconnaître. Nous proposons ici une revue de la littérature sur ce sujet, où nous abordons la bactériologie, la clinique, les méthodes diagnostiques et enfin la thérapeutique des rickettsioses humaines. Il nous apparaît en effet essentiel de proposer une actualisation des connaissances dans un domaine en perpétuel changement.
La fièvre Q est une zoonose ubiquitaire causée par l’agent pathogène Coxiella burnetii responsable de manifestations cliniques aiguës et chroniques. Sa prévalence géographique hétérogène semble surtout liée à la connaissance du clinicien et à la disponibilité d’un centre de référence. Son expression clinique polymorphe impose d’évoquer le diagnostic devant toute pneumopathie, hépatite, fièvre prolongée, endocardite n’ayant pas fait la preuve de son étiologie. Le diagnostic est surtout sérologique. Si la fièvre Q aiguë est le plus souvent d’évolution bénigne, l’endocardite est constamment fatale sans traitement. Le traitement est efficace et bien toléré, mais il doit être adapté à la forme aiguë ou chronique, à la présence d’une valvulopathie cardiaque, d’un anévrisme ou d’une prothèse vasculaire et d’une immunodépression, et à la situation particulière de la femme enceinte.
Introduction et méthodologie
Le retard au diagnostic de l’infection à VIH constitue un obstacle majeur à la prise en charge optimale de cette affection à l’ère de la trithérapie. Nous avons réalisé chez les patients infectés par le VIH nouvellement dépistés à la clinique des maladies infectieuses de Fann : une étude descriptive des aspects épidémiocliniques, évolutifs et des antécédents pathologiques récents ; et une enquête socio-anthropologique pour comprendre et décrire la logique des processus décisionnels dans la quête thérapeutique des patients.Résultats
Cent patients ont été inclus, avec une moyenne d’âge de 39,5 ± 11,1 ans et un sex-ratio de 1,08. La diarrhée chronique (64 %) et/ou la toux chronique (66 %) ont été les principales circonstances de découverte. Le retard diagnostic était de 5 ± 4,27 mois en moyenne. Les principaux diagnostics retenus étaient la tuberculose (44 cas) et les entérocolites infectieuses (23 cas). La majorité des patients (97 %) étaient au stade de sida et 30 % sont décédés en cours d’hospitalisation. Dans les antécédents, 68 % des patients avaient consulté au moins trois fois, le plus souvent un « tradipraticien » la première fois et 43 % des patients avaient été hospitalisés au moins une fois. L’enquête qualitative a révélé que la « représentation » et le « sentiment de gravité » de la maladie sont les principaux éléments qui ont motivé la consultation du « tradipraticien » et du médecin, respectivement.
Conclusion
Une sensibilisation des praticiens et une éducation des populations sont nécessaires pour un dépistage plus précoce du VIH.
Introduction
La varicelle de l’adulte peut se compliquer d’une atteinte pulmonaire virale dont le diagnostic est parfois difficile en raison de la classique « discordance radioclinique ».Méthode
Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective (1990–2006) de 106 dossiers médicaux de patients adultes immunocompétents atteints de varicelle dont 48 ont développé une pneumonie varicelleuse (PV), diagnostiquée sur des critères cliniques, radiologiques et gazométriques.
Résultats
La comparaison des patients avec ou sans PV a permis de confirmer que le tabagisme est plus fréquemment associé à la survenue d’une PV chez l’adulte sain. D’autres paramètres ont tendance à être plus souvent associés à la PV, tels que : l’hyperthermie supérieure à 38,3 °C, l’énanthème buccal et la cytolyse hépatique. Dans cette étude, 29,2 % des patients ont reçu un traitement par aciclovir intraveineux non justifié par manque de critères précis de diagnostic de PV.
Conclusion
Une définition de la PV et l’utilisation des paramètres associés à la PV permettraient de préciser l’indication de l’hospitalisation et du traitement par aciclovir intraveineux. La surveillance attentive des adultes sains atteints de varicelle, pris en charge en ambulatoire, est essentielle afin de détecter précocement les signes qui nécessitent l’hospitalisation du patient.
Contexte
Malgré un traitement antibiotique désormais consensuel de la maladie de Lyme, une part significative de patients correctement traités présentent des signes chroniques. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans ce « syndrome poly-organique postmorsure de tiques » demeurent mal connus. Pour certains cliniciens, ce syndrome est lié à la persistance d’une infection bactérienne et requiert une antibiothérapie prolongée. Pour d’autres, il n’y a pas de bénéfice à traiter par antibiotiques. L’évaluation de l’efficacité des traitements est rendue difficile du fait du caractère subjectif des symptômes. Nous pensons que le terme de Lyme chronique est inapproprié et proposons donc l’appellation de « syndrome poly-organique associé à une morsure de tiques » (SPOT).
Objectif
L’objectif de cette étude prospective monocentrique est de décrire les symptômes du SPOT et l’évolution sous traitement antibiotique prolongé de 100 patients.
Résultats
L’efficacité du traitement antibiotique prolongé semble plus nette chez les patients ayant une forte probabilité de SPOT (score NEJM). Les patients ayant des troubles chroniques subjectifs avec un fort impact sur la vie courante méritent une attention particulière.
Conclusion
Malgré les biais évidents, cette étude peut aider à choisir les critères de faisabilité et d’inclusion ainsi que les bras d’une étude randomisée double insu permettant d’optimiser la prise en charge thérapeutique des patients traités présentant un SPOT.
Objectif
Tester l’application des mesures barrières et l’organisation de l’établissement lors d’une pandémie grippale, dans une démarche éducative, en application du programme national de « formations pandémie grippale » et de l’annexe « Grippe » du Plan Blanc d’établissement.Méthode
Un exercice de terrain a été réalisé le 18 décembre 2007 dans deux secteurs de haute densité virale et un secteur de basse densité. Il s’appliquait à toute personne dans ces secteurs, sans perturber l’activité normale de soins.
Résultats
Deux cent quarante-cinq personnes ont été évaluées. Soixante-quinze pour cent du personnel avaient suivi la formation dispensée dans l’établissement.
L’hygiène des mains était conforme aux procédures dans 32 % des cas, correcte dans 44 %, insuffisante dans 24 %. L’application du masque était incorrecte dans 21 % des cas. Ces mesures ont été perçues facilement supportables pour 36 % du personnel, pénibles pour 54 % et difficilement supportables pour 10 %.
La mauvaise étanchéité du masque FFP2 (dotation nationale), selon la morphologie du visage, sa mauvaise tolérance, le manque de points d’eau et le regroupement de personnes ont été notés.
Conclusion
L’exercice a été satisfaisant avec une bonne participation des différents acteurs. Cependant, il a mis en évidence des dysfonctionnements inattendus comme l’application des mesures barrières. Aussi, le masque FFP2 coqué n’était pas efficace pour tout le personnel, ce qui posera problème en période pandémique. Il n’existe pas de masque adapté aux enfants. Enfin, cet exercice a permis d’orienter les actions correctives à mener et complète les différents « exercices sur table » réalisés dans d’autres établissements de soins.
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La politique d’amélioration continue de la qualité des soins recommande l’évaluation des pratiques. Le principe d’un audit clinique est de comparer les faits aux recommandations. Un guide de prescription des antifongiques, réactualisé en 2005 et 2006, est disponible dans l’établissement depuis 2004.
Objectif
Évaluer l’application de ces recommandations aux prescriptions d’amphotéricine B en formulation lipidique, de voriconazole et de caspofungine, antifongiques concernés par la tarification à l’activité et faisant l’objet d’un remboursement en sus des tarifs des groupes homogènes de séjours.
Méthode
Les critères d’évaluation étaient : pertinence de l’indication, absence d’alternative meilleure, respect de la posologie et de la dose de charge, adaptation du traitement à l’évolution clinique et biologique (timing). Cette étude rétrospective a porté sur la totalité des prescriptions de l’ensemble des services, de janvier à mai 2007.
Résultats
Cent dix-huit prescriptions correspondant à 81 patients ont été recensées et analysées rétrospectivement. Ainsi, le taux de conformité globale était de 54 %. Un traitement antifongique était justifié pour 113 prescriptions (96 %). Dans 30 % des cas, une alternative plus efficace, moins onéreuse ou moins toxique était recommandée. La posologie et la dose de charge étaient conformes dans respectivement 92 et 80 % des cas.
Conclusion
Cet audit a permis de mieux cerner les pratiques d’utilisation des antifongiques. On observait notamment une prescription hors recommandations de caspofungine, ainsi que plusieurs posologies insuffisantes de voriconazole chez l’enfant. Les constats de cet audit et l’arrivée de nouvelles recommandations internationales soulignent la nécessité d’une mise à jour régulière du guide local.
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Kluyvera Spp est une entérobactérie rarement isolée en microbiologie médicale, pathogène opportuniste dont la signification clinique reste obscure. Quatre souches de Kluyvera Spp ont été isolées pour la première fois au laboratoire de microbiologie du CHU Ibn Rochd. Ces souches provenaient d’hémocultures de quatre malades hospitalisés dans le meme service de médecine, au cours de la même période et présentant une bactériémie. L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a permis d’identifier le phénotype sauvage chez le premier isolat, les trois isolats suivants avaient acquis des résistances aux trimethoprime-sulfamethoxazole, gentamicine, tobramicine et ciprofloxacine, associée à une production de bêta-lactamase à spectre élargie. L’enquête épidémiologique réalisée après l’isolement de la quatrième souche n’a pas permis de retrouver les isolats dans l’environnement de ces patients. Les quatre patients ont évolué favorablement en l’absence de traitement antibiotique. Cela nous amène à discuter du pouvoir pathogène réel de ces souches, de leur pouvoir épidémique et de leur capacité d’acquisition de résistance.
Lymphadénite axillaire à Corynebacterium pseudotuberculosis chez une patiente de 63 ans
Une femme de 63 ans, vivant en France, en zone rurale, a présenté en 2004 une lymphadénite axillaire, granulomateuse, nécrosante et suppurée due à Corynebacterium pseudotuberculosis, bacille Gram positif appartenant au groupe de Corynebacterium diphtheriae, retrouvé essentiellement en pathologie vétérinaire. Seule une trentaine de cas d’infection humaine à C. pseudotuberculosis ont été décrits dans la littérature, essentiellement chez des personnes travaillant au contact d’animaux infectés. À ce titre, cette infection, qui donne exclusivement des lymphadénites et des abcès avec, d’un point de vue anatomopathologique, des lésions granulomateuses, nécrosantes et suppurées, doit être considérée comme une zoonose professionnelle. Il s’agit d’une pathologie d’inoculation. La localisation des lésions dépend de la porte d’entrée. Chez cette patiente, du fait de la méconnaissance de cette maladie cette bactérie a été considérée à tort comme un simple saprophyte. Le premier traitement instauré était une antibiothérapie probabiliste suivie par une seconde antibiothérapie après une ponction. L’évolution a confirmé que ce n’était pas le bon traitement et que seul un traitement chirurgical permet d’obtenir la guérison.
F. Bouzenoune, F. Boudersa, A. Bensaad, et al.
