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Les immigrants, et notamment ceux récemment arrivés sur le territoire, constituent un groupe particulièrement à risque pour la tuberculose. Près de la moitié des cas de tuberculose déclarés en France en 2006 étaient nés à l’étranger. L’incidence parmi les sujets nés à l’étranger était environ sept fois plus élevée que l’incidence retrouvée parmi les sujets nés en France (38,9/105 vs 5,2/105). L’incidence était également plus élevée dans les départements où sont regroupées des populations socioéconomiquement vulnérables comme l’Île-de-France. Les caractéristiques des cas de tuberculose différaient selon leur lieu de naissance. Ainsi, les cas nés à l’étranger avaient moins souvent de forme pulmonaire (68,2 % vs 78,2 % ; p < 0,001), résidaient plus souvent en collectivité et étaient plus souvent porteurs de souches multirésistantes. Un plan national de lutte contre la tuberculose a été mis en place en 2007, dont l’un des objectifs sera de réduire les disparités épidémiologiques qui perdurent.
Le registre des cas de tuberculose signalés par l’ANAEM 2006La mission France de Médecins du monde a pour objectif de faciliter l’accès aux soins et aux droits dans le système de droit commun des populations vulnérables et de témoigner. L’objectif du projet est d’assurer au quotidien des actions de prévention, d’accompagnement vers un dépistage du VIH et des hépatites et l’accès au traitement pour les populations rencontrées dans les centres d’accueil de soins et d’orientation. Un dépistage est proposé systématiquement à tous les nouveaux patients, à plus de 90 % immigrants, après un entretien de prévention individualisé ou lors de la consultation médicale. Parmi les patients dépistés en 2007, les prévalences du VIH, des hépatites B et C sont respectivement 15, 10,5 et sept fois plus importantes que la moyenne nationale. Les centres de Médecins du monde sont des lieux privilégiés pour informer, prévenir, proposer un dépistage et accompagner vers les soins ces personnes particulièrement exposées aux risques.
Le système de recueil des cas de tuberculose sous forme de registre, mis en place au temps de l’ex-Office des migrations internationales (OMI) et poursuivi par l’Agence nationale d’accueil des étrangers et des migrations (ANAEM), donne des résultats d’une remarquable cohérence. L’enquête 2006 a porté sur 653 cas avec un sex-ratio fortement masculin. La masculinisation est nettement plus marquée que dans l’échantillon témoin (semaine donnée). Les 653 cas se répartissent en 440 séquellaires (62,9 %) et 143 évolutives (21,9 %) (NSP : 15,3 %). Les populations enquêtées lors des « semaines données » et pour le registre diffèrent notablement : dans leurs répartitions par classe d’âge (les personnes enquêtées pour le registre sont nettement plus jeunes, surtrout ceux attents de formes contagieuses) ; par leurs origines géographiques (l’Afrique subsaharienne et l’Asie sont nettement surreprésentées et cette surreprésentation est encore plus marquée pour les cas de tuberculose contagieuse) ; par leurs modes d’entrée (les problématiques familiales prédominent, les étudiants sont très sous-représentés). Dans 88,6 % des cas, le dépistage repose sur la seule radiologie et dans 8,2 % des cas la radiologie s’appuie sur la clinique. Dans 19 % des cas, le diagnostic de TEC repose sur la mise en évidence de BK. Dans 13 %, il ressort de la seule mise sous TRT antituberculeux avec deux ATB majeurs. Le rapport tuberculoses séquellaires/tuberculoses évolutives contagieuses n’a subi que peu de changement depuis 2001.
Les facteurs climatiques (température, vent, humidité) et leurs modifications jouent un rôle majeur dans l’épidémiologie des maladies infectieuses, en particulier celles à transmission vectorielle et hydrique. En ce qui concerne les infections respiratoires, le rôle du froid, évident dans la croyance populaire, reste controversé : le pic hivernal est multifactoriel mais l’exposition au froid provoque une vasoconstriction des muqueuses nasales et des voies aériennes supérieures, qui diminue les défenses locales et permet aux infections virales latentes de devenir patentes. La prévention de la transmission manuportée reste primordiale. Le rôle du vent dans la transmission des agents pathogènes résistant dans le milieu extérieur a été étudié dans le Sud de la France pour Coxiella burnetii. Il existe une corrélation entre le mistral qui souffle sur la plaine de la Crau et les cas de fièvre Q aiguë deux mois plus tard dans les zones sous le vent.
L’antibiothérapie aux urgences, évaluation par une approche qualitative et quantitative
N. Asseray, Y. Bleher, Y. Poirier, J. Hoff, D. Boutoille, C. Bretonniere, P. Lombrail, G. PotelIntroduction
La plupart des traitements antibiotiques sont débutés dans le service des urgences médicales. Pour mieux comprendre les résultats de la surveillance des consommations d’antibiotiques dans ce service, ils ont été comparés à ceux d’hôpitaux voisins et les données quantitatives ont été confrontées à une évaluation de la qualité de l’antibiothérapie.Méthodologie
Approche quantitative : mesure des consommations d’antibiotiques (trois marqueurs : ceftriaxone, amoxicilline–acide clavulanique et fluoroquinolones) en DDD/1000 admissions aux urgences d’un CHU, comparés à deux autres centres hospitaliers géographiquement proches. Approche qualitative : audit clinique rétrospectif des prescriptions d’antibiotiques, l’ensemble de la prise encharge a été évalué, du diagnostic au traitement.
Résultats
Résultats de consommation : les trois marqueurs montrent une consommation plus élevée dans le CHU par rapport aux deux établissements comparés, particulièrement pour l’amoxicilline–acide clavulanique (3,7–5,5 fois supérieure). Audit : 93 dossiers ont été revus, moyenne d’âge de 71 ans (18–96 ans). Le diagnostic était conforme à l’avis des experts dans 70 % des cas. L’antibiothérapie n’était pas justifiée pour 20 % des patients. Le délai entre l’admission et le début du traitement n’était pertinent que pour 56 % des patients. Le choix des molécules se portait plus souvent vers les bêtalactamines (pénicillines 43 %, C3G 21 %) et les fluoroquinolones (22 %). Les molécules prescrites étaient conformes aux recommandations locales et nationales pour 78 % des antibiothérapies justifiées.
Conclusion
L’analyse qualitative ne permet pas d’expliquer la tendance à une plus grande consommation d’antibiotique. Le nombre d’antibiothérapie non justifiée ne suffit pas à expliquer les écarts de consommation.
