La tuberculose osseuse multifocale (TOMF) est une forme de tuberculose osseuse. Afin de donner plus d’informations cliniquement significatives sur le diagnostic et la prise en charge de la TOMF, nous présentons un cas de TOMF avec des lésions tuberculeuses multiples, dans plusieurs sites, ainsi qu’une revue de 13 cas de TOMF à partir de différentes études.
Une spondylarthrite ankylosante avec arthrite déformante était diagnostiquée chez un patient de 29 ans avec des antécédents de lombalgies depuis un an. Il était traité par corticostéroides et leflunomide per os pendant 24 semaines. La lombalgie était aggravée par une perte de poids et de la fièvre un mois avant son hospitalisation. La clinique, une tomographie et scintigraphie osseuse au MDP-Tc99m et un frottis de moelle osseuse permettaient d’établir le diagnostic de TOMF, avec 26 lésions tuberculeuses réparties sur 19 localisations.
Un traitement efficace était réalisé avec des antituberculeux et des thérapies immunostimulante et régénératrice.
Ce cas montre que la TOMF peut se déveloper chez les patients sous immunosuppresseurs au long cours. Par ailleurs, notre expérience, ajoutée aux cas rapports précédemment, suggère qu’en dehors d’une endémie tuberculeuse importante le diagnostic précoce de TOMF est difficile. Une chimiothérapie, associée à des thérapies immunostimulante et régénératrice est un traitement efficace pour la TOMF.
Décrire les caractéristiques épidémiologiques des tuberculoses maladies (TM) déclarées entre 2000 et 2007, et des infections tuberculeuses latentes (ITL) de l’enfant moins de 15 ans déclarées entre 2003 et 2007.
Les données présentées proviennent des déclarations obligatoires, du centre national de référence des mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux et du CepiDC-Inserm. Quatre cent quatre-vingt-quinze cas ont été déclarés, soit une incidence moyenne de 8/100 000 habitants, et quatre cas d’ITL. Pour les TM, l’incidence était de 2,4 chez les 0–14 ans, 6,0 chez les 15–39 ans et 15,9 chez les plus de 40 ans. Parmi les cas de TM, 82 % étaient des formes pulmonaires, dont 90 % étaient confirmées. Entre 2000 et 2006, sur 423 souches analysées, huit s’étaient révélées multirésistantes (2 %). Le taux de mortalité moyen entre 2000 et 2006 était de 1,2/100 000. Les données de déclaration de TM à la Réunion indiquent une faible incidence qui peut être en partie expliquée par une faible incidence de l’infection à VIH (3,2/100 000 pour 2003–2005), par un bon niveau de vie et d’hygiène et par un bon accès aux soins.
Du fait des flux migratoires avec les îles voisines à fortes incidences, la surveillance épidémiologique doit continuer et se renforcer afin de mettre en place les mesures de dépistage nécessaires autour des cas déclarés.
Pour chaque patient étaient notés l’âge au diagnostic, la présence d’une histoire familiale évocatrice, l’analyse des critères diagnostiques de Henter révisés en 2004, les résultats des sérologies et/ou PCR EBV, les résultats des études génétiques réalisées, le traitement et l’évolution à court et long terme.
Quatre patients âgés de 11 mois à sept ans ont été hospitalisés pour un tableau de mononucléose infectieuse sévère avec fièvre prolongée, hépato et/ou splénomégalie et stigmates biologiques d’activation macrophagique. Tous ont été initialement traités par corticothérapie. L’évolution a été sévère pour les deux plus jeunes, avec décès dans un tableau d’insuffisance hépatocellulaire aiguë dans un cas, et atteinte neurologique sévère dans le deuxième. Les deux plus âgés ont bien répondu à la corticothérapie seule et sont guéris. Ils n’ont pas présenté de rechute à distance.
Le syndrome d’activation macrophagique représente la complication la plus sévère de la mononucléose infectieuse. Une anomalie primitive de la réponse cytotoxique doit être de principe recherchée, en particulier chez l’enfant de moins de deux ans. Le traitement n’est pas consensuel, mais plusieurs études s’accordent à montrer l’intérêt d’un traitement immunosuppresseur contenant de l’étoposide.
Les données ont été collectées sur la base des carnets de vaccination de 17 184 enfants scolarisés dans les établissements publics du canton de Genève.
La couverture vaccinale moyenne sur l’ensemble de la période étudiée est de 93,4 % pour la diphtérie, 93,5 % pour le tétanos, 92,5 % pour la coqueluche et 92,4 % pour la poliomyélite. En ce qui concerne la rougeole, le ROR et l’Hib, ces taux se situent à respectivement 80,6 ; 78,4 ; 79,1 et 81,2 %. De 2003 à 2007, on note une augmentation des taux de couverture pour tous les vaccins. Elle est particulièrement marquée pour le ROR et l’Hib qui restent toutefois à des taux inférieurs à 90 %.
Dans le canton de Genève, la surveillance épidémiologique de la couverture vaccinale des enfants de cinq à six ans peut être réalisée par la récolte systématique des données dans les carnets de vaccination. Tous les vaccins couramment utilisés en Suisse atteignent les taux de couverture recommandés, sauf le ROR et le Hib, pour lesquels on observe toutefois une progression significative.
La comparaison avec les déclarations 2006 des activités des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), concernant les mesures prises en compte dans l’indicateur ICATB, montrait une généralisation de la mise en place d’instances de surveillance et de protocoles d’antibiothérapie de première intention et d’antibioprophylaxie chirurgicale (88 % des établissements toutes catégories confondues). L’évaluation du suivi des protocoles et l’évaluation des pratiques professionnelles restaient cependant à développer. La formation à l’antibiothérapie était balbutiante, du fait d’un déficit en médecins référents (50 % des établissements de santé), ce qui se traduisait par une réévaluation à 48 ou 72 heures des traitements insuffisantes (58 % des établissements). En revanche, la prescription nominative était répandue (90 % des établissements). La sécurisation du circuit du médicament avec la prescription connectée, le dossier patient informatisé, le partage des données avec les autres services (laboratoire de microbiologie, pharmacie…) se heurtaient à la difficulté d’intégration dans les systèmes d’information des établissements de santé. Les indicateurs pharmacoéconomiques de suivi de consommation des antibiotiques étaient peu communiqués aux services consommateurs. Les moyennes des établissements obtenues pour l’indicateur ICATB 2006 se situaient dans une fourchette comprise entre 6 et 8/20.
Des progrès restent à accomplir concernant la formation et l’évaluation des pratiques professionnelles. L’informatisation du circuit du médicament devrait améliorer l’interdisciplinarité.
Une patiente de 92 ans, pesant 44 kg, insuffisante rénale, est traitée par amikacine durant 52 jours. Ses paramètres pharmacocinétiques individuels ont été estimés à 12 reprises durant le traitement. La variabilité intra-individuelle des principaux paramètres a été quantifiée et comparée à la variabilité interindividuelle retrouvée dans la littérature.
Pour le volume et pour la clairance, la variabilité intra-individuelle représente environ un quart à un tiers de la valeur atteinte par la variabilité interindividuelle. Celle de la demi-vie est pratiquement équivalente à la variabilité interindividuelle : 24,5 % versus 32 %.
Cette forte variabilité pharmacocinétique a des conséquences cliniques potentielles importantes. Pour garantir l’efficacité d’un traitement, il est nécessaire réévaluer périodiquement la situation des patients pour tenir compte de la variabilité intra-individuelle des paramètres pharmacocinétiques.
