Il s’agit d’une étude rétrospective qui s’est déroulée sur une période de trois années (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2007). Elle a porté sur 819 patients présentant une infection urinaire confirmée par le laboratoire de l’hôpital universitaire Cheikh Zayd de Rabat.
E. coli a été impliquée dans 57 % de l’ensemble des cas d’infections urinaires recensées. La fréquence de la résistance de ce germe aux fluoroquinolones a été de 27 %. Nos résultats ont montré la présence de dix souches d’E. coli qui étaient à la fois productrices de β-lactamases à spectre étendu, résistantes aux aminosides et aux fluoroquinolones.
La résistance d’E. coli aux fluoroquinolones est devenue préoccupante tant en milieu hospitalier qu’en communautaire. Dix souches multirésistantes susceptibles d’être porteuses de plasmides codants pour la résistance aux fluoroquinolones et aux céphalosporines de troisième génération ont été détectées. L’avènement de ce mécanisme de résistance implique une utilisation plus rationnelle des fluoroquinolones, en particulier comme traitement de première intention des infections urinaires.
L’objectif de cette étude était de déterminer la sensibilité des souches bactériennes isolées à partir d’infections en milieu communautaire. La surveillance a été effectuée par un réseau de 32 laboratoires d’analyse médicale situés dans les cinq départements de la région « pays de la Loire » en France.
Toutes les souches d’Escherichia coli (E. coli) et de Staphylococcus aureus (S. aureus) isolées dans ces laboratoires sur une période de quatre ans, de janvier 2004 à décembre 2007, ont été incluses dans l’étude.
Quatre-vingt-quatre mille vingt-neuf souches ont été recueillies : 90,6 % d’E. coli et 9,4 % de S. aureus. Les souches d’E. coli ont été principalement isolées de prélèvements urinaires (97,2 %). Les souches de S. aureus ont été plus fréquemment isolées de prélèvements de pus (42,30 %), urinaires (19,53 %) ou génitaux (14,36 %). Cette étude confirme bien le caractère inquiétant de l’évolution de la résistance aux quinolones d’E. coli. En effet, pendant la période d’étude, la sensibilité à l’ofloxacine ou la norfloxacine a diminué graduellement et le taux de sensibilité à la ciprofloxacine a légèrement diminué depuis 2006 (94,01 % en 2005 ; 92,81 % en 2006 et 91,62 % de 2007). Mille quatre cent trente-cinq souches de S. aureus résistantes à la methicilline (SARM) ont été isolées. Nous avons observé une diminution de la résistance à l’oxacilline : 20,73 % en 2004 et 16,65 % de 2006 (p < 0,01). En 2007, cette résistance à l’oxacilline a semblé augmenter (18,26 %).
Nos données confirment la nécessité de surveiller la transmission de ces souches entre la communauté et les hôpitaux. Une meilleure connaissance du comportement épidémiologique de ces BMR contribuera à adapter les stratégies thérapeutiques à adopter vis-à-vis des antibiotiques.
Les critères de déclaration de la coqueluche étaient ceux recommandés en 2006 par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France. Les données, concernant les militaires en activité, étaient déclarées par l’ensemble des médecins des formations militaires à l’aide d’une fiche de recueil anonyme.
En 2007, 66 cas de coqueluche ont été déclarés dans les armées. Dix cas ont été exclus sur la base d’une biologie négative. Les 56 cas retenus ont été classés d’après les critères de déclaration : 46 % étaient confirmés biologiquement, 20 % étaient confirmés cliniquement, 14 % étaient des cas suspects et 6 % étaient confirmés épidémiologiquement. Le taux de densité d’incidence de la coqueluche était de 16,3 cas pour 100 000 militaires-années. Un âge inférieur à 20 ans était associé à un risque 4,6 fois plus important de contracter une coqueluche.
Ce fort taux observé chez les plus jeunes pourrait refléter le déplacement du réservoir de la coqueluche vers la population des adultes jeunes observée dans les pays industrialisés, conséquence du programme vaccinal. Si l’absence de données antérieures ne permet actuellement pas de le confirmer, les armées pourraient constituer, avec les années, un observatoire de la coqueluche chez l’adulte.
Étude rétrospective des 115 patients admis entre janvier 2004 et octobre 2006, complétée pour les patients pris en charge en ambulatoire par une enquête téléphonique.
Dans 50 % des cas, les patients ont consulté au préalable un médecin libéral. Près de 50 % de ces patients ont eu un examen parasitologique en ville. Dans sept cas, cet examen a été faussement négatif. L’enquête téléphonique a permis de joindre 27 (87 %) des 31 patients ambulatoires. Onze (41 %) de ces patients ont déclaré ne pas être conscients de la gravité potentielle de la maladie. Les patients initialement pris en charge en ambulatoire et dont l’évolution a finalement nécessité une hospitalisation avaient soit insisté pour rentrer chez eux, soit été contraints à rentrer chez eux par faute de place au sein de l’établissement. Une hospitalisation d’au moins 24 heures a été indiquée pour 83 patients (72 %). Douze (10 %) patients ont présenté des symptômes de paludisme grave. Le traitement le plus prescrit a été l’association atovaquone–proguanil (n = 93, 81 %). Douze (10 %) patients n’ont bénéficié d’aucun examen parasitologique de suivi : 32 % (n = 10) des patients ambulatoires et 2 % (n = 2) des patients hospitalisés.
Un réseau ville-hôpital performant reste le meilleur moyen d’orienter rapidement les patients vers une structure adaptée disposant, d’une part, d’un personnel entraîné avec possibilité de recourir à un médecin référent et, d’autre part, de protocoles récents.
Étude monocentrique observationnelle rétrospective de 87 patients de réanimation placés sous double antibiothérapie incluant obligatoirement un aminoside (amikacine ou gentamicine), en traitement d’une infection sévère. Les posologies utilisées étaient de 15 mg/kg pour l’amikacine et de 5 mg/kg pour la gentamicine. Les concentrations maximales (Cmax) d’aminosides et les concentrations minimales inhibitrices (CMI) des germes impliqués ont été recueillies. Le rapport Cmax/CMI (ou QI) a été calculé. Un QI est considéré comme efficace s’il est supérieur à 10. Les Cmax du premier pic d’aminosides ont été comparées aux Cmax théoriques à atteindre. Des facteurs de variabilité des concentrations plasmatiques au pic d’aminosides (Cmax) ont été recherchés : index de gravité standardisé 2 (IGS2), âge, sexe, poids, gravité du sepsis.
Parmi les Cmax, 50,3 % étaient efficaces, soit 59,6 % pour l’amikacine et 38,9 % pour la gentamicine. Quarante-six pour cent des premiers QI étaient efficients ; 12,6 % des premières Cmax atteignaient les valeurs théoriques. Une efficacité clinique était observée à 72 heures chez 67,8 % des patients. Les facteurs interagissant négativement avec l’efficacité biologique des aminosides étaient les infections à cocci Gram positif et à anaérobies, et les patients de chirurgie programmée.
Parmi les QI de notre étude, 49,7 % étaient inefficaces et 32,2 % des patients étaient en échec thérapeutique, malgré l’utilisation des posologies d’aminosides recommandées, posant la question de la révision des modalités d’administration des aminosides et surtout des doses recommandées.
Cette EPP utilisait la méthode de l’audit clinique de façon rétrospective. L’antibiothérapie des PAC a été évaluée pour 124 patients par un pharmacien et deux infectiologues indépendamment et en aveugle à l’aide d’un index d’adéquation thérapeutique (IAT) composé de neuf items pondérés. La concordance entre les évaluations des experts a été estimée en calculant l’indice de concordance kappa (K).
La concordance entre les experts était mauvaise concernant l’antibiothérapie initiale (K = 0,16) et la voie d’administration (K = 0,14), faible pour la durée du traitement (K = 0,34) et nulle pour la posologie et l’adaptation à 72 heures.
Les résultats divergents entre les experts peuvent être expliqués par la complexité des dossiers médicaux, la multiplicité des items évalués, l’interprétation de la grille d’évaluation et par la spécialisation et l’expérience des experts. Ainsi, l’EPP des PAC nécessite l’utilisation de méthodes ciblant des critères simples et précis à évaluer.
Début 2008, les praticiens des établissements de Lorraine volontaires ont rempli une fiche type mentionnant l’indication, le nom de la FQ, sa voie et sa durée sur les prescriptions des trois derniers mois. Des binômes ont vérifié la pertinence de la prescription par rapport à l’Antibioguide, distribué dans chaque établissement, et établi un score d’index d’adéquation thérapeutique pour chaque fiche. Chaque établissement a reçu ses résultats. Des mesures correctrices ont été adoptées lors d’une réunion de la commission régionale des antibiotiques en janvier 2009.
Cent vingt-quatre services (61 médecines, 33 chirurgies, 17 réanimations, 2 SAU, 11 SSR) de 28 établissements ont complété 1538 fiches. Les indications les plus fréquentes étaient : pulmonaires (632), urinaires (445), digestives (130). L’indication des FQ a été jugée non conforme pour 36 % des fiches (n = 554), Lorsque l’indication des FQ était justifiée (984 fiches), l’analyse a jugé non conforme le choix de la molécule dans 222 cas (23 %), la posologie dans 115 cas (12 %), la durée dans 250 cas (25 %) ; la voie d’administration était non appropriée dans 83 cas (8 %) seulement. Les prescriptions étaient entièrement conformes pour 425 fiches (28 %).
Les établissements lorrains ont massivement participé à cette étude. Le deuxième tour suivra la même méthodologie. L’objectif de ce dernier est de réduire le nombre de prescriptions injustifiées de FQ et d’augmenter le nombre de fiches entièrement conformes.
Nos patients ont bénéficié d’une étude bactériologique et d’un examen cytologique et/ou histologique d’une adénopathie.
La coloration de Ziehl-Neelsen et la culture sur milieu de Löewenstein n’ont été positives que respectivement dans 29,7 et 10,8 % des cas. Le diagnostic a été confirmé par la cytologie dans 31,3 % des cas (10/32) et par l’histologie dans 58,6 % des cas (27/46). Le rendement pour la détection du granulome tuberculoïde a été de 46,8 % (15/32) pour la cytologie et de 76 % (35/46) pour l’histologie.
Notre étude trouve un faible rendement de la microbiologie standard. La cytologie reste préconisée de première intention dans les pays endémiques, surtout devant sa facilité et sa rapidité. La biopsie reste de recours en cas de doute persistant.
