Résumés des articles parus dans Médecine et Maladies Infectieuses - Juillet 2009 Volume 39,Issues 7-8, Pages 419-666.  

Textes d'experts de la 17e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse - Prise en charge des méningites bactériennes aiguës (à l'exclusion du nouveau-né)

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1. Cette synthèse sur l’épidémiologie des méningites bactériennes de l’enfant s’inscrit dans le cadre de la XVII^e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse française et doit contribuer à l’élaboration de recommandations pour la prise en charge de cette pathologie. Les incidences des méningites bactériennes sont de 44/100 000 habitants chez les enfants de moins d’un an et de 6,9/100 000 chez les un à quatre ans (incidences de 2002). Neisseria meningitidis représente plus de la moitié des cas (53,7 %), suivie par Streptococcus pneumoniae (32,5 %), streptocoque du groupe B (5,8 %) et Haemophilus influenzae (3,2 %). Le streptocoque du groupe B prédomine chez les patients de plus de 28 jours et de moins de deux mois (49,4 %) et le pneumocoque chez les enfants de deux à 12 mois (45,2 %). Au-delà d’un an, le méningocoque est la bactérie la plus fréquente (69,7 %). Toutes les souches de N. meningitidis sont sensibles au céfotaxime et à la ceftriaxone, un tiers sont de sensibilité diminuée à la pénicilline G. Concernant le pneumocoque, en 2001, 10 % des souches étaient résistantes à la pénicilline G alors qu’en 2005 elles ne représentaient plus que 3 % des cas. Aucune souche n’était résistante au céfotaxime alors que dans 6 % les souches étaient de sensibilité diminuée au céfotaxime en 2005 (CMI_max = 2 μg/ml). L’arrivée de nouveaux vaccins conjugués et la pression de sélection exercée par les antibiotiques sur les souches bactériennes ont probablement participé aux changements de l’épidémiologie des méningites bactériennes de l’enfant.

1. En 2006, le nombre de méningites bactériennes aiguës communautaires survenues en France a été estimé à 1375 (2,23/100 000). Les pathogènes impliqués chez l’adulte étaient, par ordre de fréquence, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, puis Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae et Haemophilus influenzae. La mortalité globale était de 20 %. Les séquelles survennaient dans 30 % des cas, plus fréquentes en cas de pneumocoque. La diminution de la sensibilité aux antibiotiques concerne surtout N. meningitidis, S. pneumoniae et H. influenzae. Avec la généralisation du vaccin conjugué anti-H. influenzae de type b pour les enfants de moins de deux ans en 1992, les méningites à H. influenzae sont devenues peu fréquentes chez l’adulte ; il s’agissait le plus souvent de souches non typables, de sensibilité diminuée aux aminopénicillines par diminution d’affinité d’une protéine de liaison aux pénicillines (12 % des cas). Les souches de N. meningitidis étaient de sensibilité diminuée à l’amoxicilline dans 30 % des cas, mais restaient sensibles aux céphalosporines de troisième génération (C3G) injectables. La résistance à la rifampicine ou à la ciprofloxacine était rare. La proportion de souches de S. pneumoniae de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines est en baisse régulière depuis 2002. Dans les méningites de l’adulte, elle était de 37 % pour la pénicilline, 18 % pour l’amoxicilline et 4 % pour le céfotaxime ou la ceftriaxone. Pour aucune de ces souches, la CMI des C3G injectables n’excédait 2 mg/l. Toutes les souches de pneumocoque étaient sensibles aux glycopeptides.

• Le diagnostic clinique de méningite bactérienne peut être soit retardé, à cause du manque de sensibilité des signes cliniques, avec un mauvais pronostic vital, soit porté par excès, conduisant à d’inutiles, coûteuses et potentiellement dangereuses hospitalisations. Pour faire une analyse des données cliniques dans le diagnostic de méningite, nous avons procédé à une critique analytique de la littérature en langue anglaise et française de 1997 à 2007, par recherche MEDLINE. D’autres références ont été identifiées à partir des bibliographies des articles initiaux. Nous avons utilisé les mots clés meningitis, meningitis and clinical features, cerebrospinal fluid (CSF) pleocytosis, headache and fever, Kernig sign, Brudzinski sign, neck stiffness. Nous avons exclu les méningites nosocomiales. La sensibilité des signes cliniques tels que céphalées, vomissements ou fièvre est souvent inférieure à 30 %, celle de la raideur nucale peut atteindre 45 %, mais l’absence de deux signes parmi fièvre, céphalées, raideur nucale et altération de la conscience, permet d’exclure le diagnostic avec une valeur prédictive négative de 95 %. Étant donné la gravité des méningites bactériennes, les cliniciens réalisent trop souvent directement une ponction lombaire (ou une imagerie cérébrale), particulièrement chez les patients à risque. D’autres études prospectives cliniques sont nécessaires pour améliorer la performance du diagnostic clinique des méningites bactériennes.

1. Les méningites bactériennes constituent une urgence médicale nécessitant une reconnaissance précoce et l’institution urgente d’une antibiothérapie probabiliste adaptée. Cependant, la reconnaissance précoce d’une infection bactérienne sévère est difficile chez le nourrisson. Deux formes cliniques sont essentiellement observées chez le nourrisson : premièrement, méningite caractérisée par une fièvre habituellement supérieure à 39,0 °C et des signes peu spécifiques comme un refus du biberon ou des vomissements ; l’irritabilité d’un nourrisson asthénique ou geignard, une fontanelle pleine ou bombante, des convulsions insolites, parce que survenant chez un nourrisson moins de six mois d’âge et d’une durée supérieure à dix minutes, doivent attirer l’attention du clinicien et faire décider une ponction lombaire (PL) ; deuxièmement, sepsis sévère caractérisé par une tachycardie constante, des extrémités froides et mal colorées, des douleurs des jambes qui doivent évoquer une affection à méningocoque ; il est urgent d’initier un remplissage vasculaire associée à une antibiothérapie, tout en repoussant à plus tard la PL, avant que la cascade septique n’évolue vers un choc septique d’évolution fulminante, associé à un purpura ecchymotique ou nécrotique extensif. Étant donné la fréquence des infections virales bénignes et la rareté des infections bactériennes sévères, des recommandations ont été publiées pour guider le clinicien devant un nourrisson âgé de moins de trois mois fébrile, bien qu’une prise en charge plus clinique, au cas par cas, semble aussi efficace au prix de moins d’examens complémentaires et d’hospitalisations.

1. Les principales bactéries responsables de méningites aiguës communautaires, après la période néonatale, sont le méningocoque et le pneumocoque, très rarement Haemophilus influenzae et Listeria monocytogenes. Le diagnostic microbiologique repose essentiellement sur l’examen direct (cytologie et Gram) et la culture du liquide céphalorachidien. La recherche d’antigènes solubles et d’ADN bactérien est utile en cas de cultures négatives, liées soit à la fragilité de la bactérie (méningocoque), soit à une antibiothérapie précoce, instaurée avant la ponction lombaire. Certains tests de détection de résistance aux antibiotiques font partie du diagnostic, comme ceux détectant la résistance aux ß-lactamines des pneumocoques. Hémocultures, prélèvements sanguins, biopsies cutanées peuvent également contribuer au diagnostic.

1. Dans la majorité des cas, il est relativement aisé de distinguer entre méningite bactérienne et méningite virale en intégrant les données de l’examen clinique, l’aspect macroscopique du liquide céphalorachidien (LCR), les résultats de la formule cytochimique et de l’examen direct du LCR. Cependant, dans environ 20 % des cas, ce diagnostic différentiel peut être difficile. Dans ces situations, des examens paracliniques peuvent aider au diagnostic. La mesure du lactate dans le LCR est un bon prédicteur de méningite bactérienne pour des valeurs supérieures à 3,5 mmol/l. La procalcitonine sérique est un marqueur biologique performant pour discriminer entre méningite bactérienne et virale, avec une valeur seuil entre 1 et 2 ng/ml, mais ce paramètre peut être pris en défaut dans les deux sens dans des cas individuels. Des scores/modèles performants d’aide au diagnostic différentiel ont été validés et peuvent être proposés pour l’utilisation clinique quotidienne, notamment dans les services d’accueil d’urgence, aussi bien d’adultes que d’enfants, pour identifier les patients ayant une très faible probabilité d’avoir méningite bactérienne, chez lesquels l’antibiothérapie peut ainsi être évitée.

1. La ponction lombaire (PL) est l’examen essentiel pour affirmer le diagnostic de méningite bactérienne. Elle doit être pratiquée en extrême urgence. Le risque d’engagement doit être évalué avant de réaliser le geste et faire pratiquer une imagerie en cas de doute. Pratiquer une imagerie pour vérifier l’absence de contre-indication est source de retard à la documentation microbiologique, voire à la négativation des prélèvements et d’administration aveugle d’une antibiothérapie peut être non justifiée. Le risque de complication d’une PL en cas de suspicion de méningite bactérienne doit pouvoir être apprécié cliniquement simplement et rapidement. La revue de la littérature et des recommandations récentes permet de proposer un arbre décisionnel simple et opérant en extrême urgence. Trois grands items doivent être vérifiés : l’anamnèse, l’existence de signes de localisation (a fortiori de signes d’engagement) et les troubles de la vigilance. La notion d’hypertension intracrânienne est ambiguë dans le cadre de la suspicion de méningite bactérienne. De même, la pratique d’un fond d’œil et a fortiori son interprétation est illusoire en urgence. Ces items ne sont pas retenus dans l’arbre décisionnel. L’imagerie cérébrale et crânienne a des indications secondaires pour rechercher une complication en cas d’évolution non satisfaisante, en cas d’immunodépression, ou pour la recherche d’une porte d’entrée. L’imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM) est l’examen de choix quand elle est possible. La tomodensitométrie permet de mieux analyser les structures osseuses. Les techniques conventionnelles doivent être complétées de séquences qui augmentent la sensibilité de l’examen (écho de gradient, séquences vasculaires, séquence de diffusion).

1. Le choix rationnel d’un antibiotique pour le traitement de la méningite doit prendre en considération des critères tels que son activité intrinsèque vis-à-vis des bactéries impliquées et ses propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. L’activité intrinsèque est évaluée par la mesure de la concentration minimale inhibitrice (CMI), qui ne renseigne toutefois pas sur le pouvoir bactéricide des antibiotiques (important dans un compartiment comme le liquide céphalorachidien (LCR) où les défenses de l’hôte sont insuffisantes). La capacité de l’antibiotique à rejoindre le compartiment infecté dépend de ses caractéristiques physicochimiques (poids moléculaire, lipophilie), et de sa liaison aux protéines plasmatiques, mais aussi des propriétés de la barrière hématoméningée (perméabilité [modulée par l’inflammation] ; transporteurs actifs). La pharmacodynamie réunit activité intrinsèque et pharmacocinétique en déterminant la valeur optimale du rapport entre CMI et temps d’exposition, aire sous la courbe ou pic de concentration. Sur ces bases, les β-lactames apparaissent comme les antibiotiques de choix, moyennant l’utilisation de doses élevées et répétées, voire même de perfusion continue en raison de leur activité temps-dépendante. Le choix de la molécule dépendra de la sensibilité bactérienne. Parmi les alternatives possibles, le chloramphénicol présente une pharmacocinétique appropriée mais sa toxicité limite son usage. La moxifloxacine associe les critères de pénétration, pouvoir bactéricide et bonne activité intrinsèque sur la plupart des germes en cause, mais l’expérience clinique est limitée. La vancomycine et le linézolide sont des alternatives utiles pour les Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). La vancomycine est utilisable pour les streptocoques peu sensibles aux β-lactames. D’autres molécules nouvelles ou en développement sont également à l’étude.

1. Aucune étude clinique prospective ne permet de chiffrer précisément le délai optimal, voire simplement légitime de mise en œuvre de l’antibiothérapie adaptée après arrivée à l’hôpital d’un patient atteint de méningite bactérienne. Les études expérimentales montrent que l’idéal serait d’intervenir avant l’irruption des polynucléaires au site de l’infection, mais les malades sont peu symptomatiques à ce stade. Elles montrent aussi qu’à tous les stades évolutifs de la maladie, il existe une logique bénéficiaire au temps gagné, que ce soit sur d’inflammation, la bactériémie ou la perte d’audition. Un très petit nombre d’études cliniques réussit à quantifier en heures le délai d’administration de l’antibiothérapie après l’admission à l’hôpital et deux d’entre elles montrent une relation statistique entre ce délai et le pronostic des méningites bactériennes chez l’adulte. Les données disponibles conduisent à recommander que la gestion d’un malade suspect de méningite bactérienne et arrivant à l’hôpital soit conduite de telle manière que l’antibiothérapie efficace soit entamée dans l’heure suivant son arrivée.

1. Pour réduire la mortalité et la morbidité des méningites bactériennes, il est nécessaire d’obtenir une stérilisation du LCR la plus précoce possible. Le traitement antibiotique doit être adapté aux germes présumés, administré le plus tôt possible à forte posologie avec au besoin dose de charge et perfusion continue. Les proportions de Streptococcus pneumoniae, Neisseria méningitis et Haemophilus influenzae ayant une anomalie de sensibilité aux pénicillines sont en France de 37 %, 30 % et 12 % respectivement. Pour le traitement antibiotique présomptif, cela impose le recours à la ceftriaxone ou au céfotaxime. Listeria monocytogenes restant constamment sensible, l’association aminopénicilline–aminoside est indiquée. Les résistances comme les allergies ou autres contre-indications sont heureusement rares mais elles imposent le recours à des associations plus ou moins complexes qui bénéficient pour la plupart de peu de validation clinique. Dans ces cas, des alternatives sont possibles en utilisant des molécules en association comme la vancomycine, fosfomycine, voire fluoroquinolone ou linézolide.

1. Introduction

   La conférence de consensus de la Spilf de 1996 sur les méningites bactériennes est-elle toujours adaptée ?

   Objectif

   Analyser la littérature parue depuis 1996 et proposer les données disponibles sur le traitement antibiotique, une fois le diagnostic microbiologique établi ou fortement soupçonné.

   Méthode

   Recherche bibliographique sur PubMed, avec 10 015 références examinées. Seules les références postérieures à 1997 ont été analysées.

   Résultats

   Aucune étude ne permet de remettre en cause les traitements antérieurement proposés pour les infections à méningocoque ou pneumocoque : C3G ou amoxicilline, avec adjonction de vancomycine en cas de sensibilité anormale du pneumocoque. De façon ponctuelle, des solutions alternatives sont possibles en cas d’infection pneumococcique : méropénem ou fluoroquinolone antipneumococcique figurent dans les recommandations nord-américaines. Les nouvelles molécules disponibles sur le marché ont été évaluées dans le cadre de l’expérimentation animale : daptomycine et ertapénem semblent efficaces, le linézolide ne l’est pas. Parmi les associations d’antibiotiques testées dans les modèles expérimentaux, ceftriaxone + rifampicine (CR) est supérieur à ceftriaxone + vancomycine (CV). La durée de l’antibiothérapie des méningites bactériennes n’a fait l’objet d’aucune étude contributive.

   Conclusion

   Il n’y a pas lieu de modifier les propositions à utiliser de façon générale. En cas de problème de sensibilité du pneumocoque, un penem peut être proposé ou une association CR.

1. La gravité potentielle des méningites du nourrisson et de l’enfant justifie l’optimisation du traitement antibiotique initial, basé essentiellement sur l’examen direct du LCR, et l’adaptation rapide de celui-ci après identification de la bactérie en cause et détermination de sa sensibilité. Le recours en première intention à une bithérapie par cefotaxime (300 mg/kg par jour) ou ceftriaxone (100 mg/kg par jour) et vancomycine (60 mg/kg par jour) reste indispensable si l’examen du LCR n’est pas réalisé ou s’avère non contributif ou révèle la présence de cocci à Gram positif. En effet, malgré la diminution en 2005 de l’incidence des souches pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), l’émergence récente du sérotype 19A et l’influence délétère de la sensibilité diminuée du pneumocoque sur le pronostic doivent inciter à rester prudents . Une monothérapie par CIIIg est suffisante en cas d’orientation vers une infection à méningocoque ou Haemophilus influenzae, l’adjonction d’un aminoside étant nécessaire si la responsabilité d’une entérobactérie est soupçonnée, surtout avant l’âge de trois mois. L’arrêt de la vancomycine et la réduction de la posologie de la CIIIg sont possibles si la concentration minimale inhibitrice (CMI) du pneumocoque à cefotaxime/ceftriaxone est inférieure à 0,5 mg/l avec un arrêt du traitement au dixième jour. Dans les autres cas, la ponction lombaire (PL) de contrôle est indispensable et le traitement, parfois renforcé par la rifampicine, doit être poursuivi durant 14 jours. L’utilisation des pénicillines A ne se justifie plus qu’en cas d’infection suspectée ou prouvée à Listeria monocytogenes actuellement très rare mais nécessitant trois semaines de traitement.

1. Bacterial meningitis in adults is a severe disease, with high fatality and morbidity rates. Experimental studies showed that the inflammatory response in the subarachnoid space is associated with unfavorable outcome. In these experiments, corticosteroids, and in particular dexamethasone, were able to reduce the inflammatory cascades in the subarachnoid space. The use of corticosteroids as adjunctive therapy in adults with bacterial meningitis was evaluated in eight studies, performed over 45 years. Most studies on adjunctive dexamethasone therapy in adults with bacterial meningitis suffered from methodological flaws. In 2002, a trial with sufficient study-power to show significant differences was published. This study showed that adjunctive dexamethasone therapy reduced the rate of unfavorable outcomes from 25 to 15% in adults with bacterial meningitis. In this study, adjunctive treatment with dexamethasone was given before or with the first dose of antibiotics, without serious adverse effects. A quantitative review showed a consistent beneficial effect of dexamethasone on mortality and a borderline statistical beneficial effect on neurologic sequels. On the basis of available evidence, adjunctive dexamethasone therapy should be initiated before or with the first dose of antibiotics and continued for four days in all adults with suspected or proven community bacterial meningitis in high-income countries, regardless of bacterial etiology. Since prompt use of dexamethasone and appropriate antibiotics improves the prognosis of adults with bacterial meningitis, hospitals will need protocols to include dexamethasone with the initial antibiotic therapy.

1. La dexaméthasone (DXM) en appoint de l’antibiothérapie au cours des méningites bactériennes (MB) du nourrisson et de l’enfant fait l’objet d’une controverse depuis plus de 20 ans. Malgré un rationnel physiopathologique solide, les études cliniques prises individuellement et poolées en méta-analyses n’ont pas permis d’aboutir à un consensus sur l’efficacité préventive de la DXM sur les séquelles neurologiques au cours des méningites à germes autres que Haemophilus influenzae b du fait d’insuffisances en effectifs, de biais méthodologiques et de l’émergence de la résistance du pneumocoque aux bêta-lactamines. Une récente méta-analyse portant sur un effectif important (2750 patients dont 2074 de moins de 15 ans) permettant des analyses en sous-groupes suggère que dans les pays à haut niveau économique, l’efficacité de la DXM s’appliquerait également aux méningites à pneumocoque de l’enfant. Les données nationales de surveillance des MB (Observatoire national) et de la résistance du pneumocoque (Centre national de référence des pneumocoques) suggèrent que l’effet anti-inflammatoire de la DXM sur la diffusion méningée des antibiotiques n’aurait pas d’impact sur la rapidité de stérilisation du liquide céphalorachidien aux doses actuellement recommandées (respectivement, 300 mg/kg par jour pour le céfotaxime et 60 mg/kg par jour pour la vancomycine). Ainsi, pour certains, la balance bénéfice–risque plaide pour la DXM au cours du traitement initial des MB à pneumocoque du jeune nourrisson. En revanche, la DXM ne devrait pas être recommandée au cours des MB à méningocoque de l’enfant et du nourrisson du fait de l’absence de démonstration d’efficacité préventive de la mortalité et des séquelles neurologiques.

1. Les méningites bactériennes restent des maladies graves dont le pronostic n’a pas été sensiblement amélioré par les progrès de l’antibiothérapie. Des traitements adjuvants et une amélioration de la prise en charge devraient pouvoir améliorer le pronostic. Aucune étude n’a comparé le devenir des méningites en fonction du lieu de prise en charge. À côté des formes sévères qui relèvent de la réanimation, il semble raisonnable de proposer une prise en charge initiale dans une unité permettant une prise en charge de niveau surveillance continue. Il semble actuellement admis, par la plupart, que la restriction hydrique n’a pas d’utilité démontrée, voire est susceptible d’être délétère, même si une inflation hydrique doit être évitée. Le maintien de la perfusion cérébrale est un élément essentiel et nécessite de contrôler à la fois, la pression artérielle et la pression intracrânienne dont le monitorage est probablement utile dans les formes sévères. Les traitements agressifs de l’œdème cérébral n’ont pas été évalués mais semblent capables, dans des études limitées de reverser des situations très compromises. L’intérêt de l’administration systématique de glycérol demande confirmation. Les convulsions doivent être traitées par les moyens habituels en évitant ceux dotés d’effets hémodynamiques délétères. Il n’existe pas de données suffisantes pour recommander un traitement prophylactique. La fièvre doit certainement être traitée lorsqu’elle dépasse 39,5 °C/40 °C et dans les formes graves. Aucune étude clinique ne s’est attachée à confirmer les données expérimentales sur les effets de la fièvre sur la croissance bactérienne ou l’inflammation.

1. L’épidémiologie est très mal connue (incidence, fréquence) en raison d’une littérature dominée par l’analyse de séries rétrospectives ou de cas cliniques, elle est estimée à environ 25 % pour l’adulte et l’enfant. La recherche d’un foyer ORL doit être systématique lors d’une méningite. L’otite moyenne aiguë et la mastoïdite aiguë sont les causes otologiques les plus fréquentes. Les foyers chroniques (choléstétatome) sont plus rares. Pour les foyers sinusiens, les infections aiguës frontales ou ethmoïdales sont les localisations à rechercher préférentiellement après l’examen des cavités nasales au mieux avec une tomodensitométrie. Une rhinorrhée ou une otoliquirhée cérébrospinale traumatique plus rarement spontanée sont également une cause ORL de méningite. Le traitement de chaque pathologie conduit à discuter le drainage du foyer purulent associé à l’antibiothérapie. La décision de drainage est prise si l’identification du germe en cause est souhaitée ou si l’antibiothérapie s’avère insuffisante. Pour l’écoulement de LCR, la fermeture de la brèche est envisagée après une analyse de sa localisation et de sa taille après une exploration radiologique (scanner, IRM).

1. L’hypothèse d’une anomalie cérébrale ou spinale occulte doit être évoquée devant toute méningite à caractère récidivant ou associée à des manifestations neurologiques inhabituelles ainsi qu’à des signes cutanés. Le recours à l’imagerie (IRM) doit rapidement être considéré. L’antibiothérapie doit couvrir le spectre des entérobactéries, des germes anaérobies et Staphylococcus aureus (S. aureus). Le recours à la chirurgie est souvent nécessaire.

1. En dehors des brèches méningées, de foyers infectieux primitifs, certains facteurs favorisent la survenue d’une méningite bactérienne communautaire (MBC), le type de bactérie, la gravité de l’infection et d’éventuelle récidive. L’infiltration épidurale est rarement responsable de méningite et/ou d’épidurite à Staphylococcus aureus, streptocoques oraux prévenues par une asepsie rigoureuse du geste. Les implants cochléaires augmentent le risque de méningite à pneumocoque. Chez l’enfant, une méningite puriforme aseptique, une méningite à S. aureus ou à entérobactérie doit faire évoquer une malformation congénitale rachidienne (sinus dermique, spina bifida) ou cérébrale et conduire à l’IRM. En cas de rate non fonctionnelle ou splénectomie, le risque de méningites à pneumocoques est majoré et doit être prévenu par antibioprophylaxie et vaccination. L’âge supérieur à 60 ans, le diabète, l’immunodépression, le cancer, l’alcoolisme sont des facteurs prédisposants de MBC dans près d’un quart des grandes séries de la littérature. Le pneumocoque reste prédominant devant les méningites à Listeria monocytogenes et à bacilles à Gram négatif (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). L. monocytogenes est fréquente chez le patient transplanté, infecté par le VIH, ou sous anti-TNF-alpha (surtout l’infliximab). Enfin, certains polymorphismes génétiques exposent à un risque majoré de survenue de MBC, déficit en certaines fractions du complément ou en properdine (méningocoque, pneumocoque). Les polymorphismes du gène du mannose-binding lectin, des Fcγ récepteurs, de l’interleukine-1 ou de son récepteur peuvent également être impliqués. La recherche de ces anomalies génétiques se discute dans certains cas dès le premier épisode de MBC, nécessaire en cas de récidive.

1. Les méningites bactériennes restent une cause importante de mortalité et de séquelles neurologiques et sensorielles. Chez l’adulte, le taux de mortalité lors d’une méningite à pneumocoque (germe le plus fréquent) varie de 16 à 37 % et les séquelles neurologiques surviennent chez 30 à 52 % des survivants. Chez l’enfant, le pronostic est globalement meilleur, avec une mortalité de 2 à 15 %, plus élevée pour le pneumocoque. Trois quarts des enfants survivent sans séquelles, 15 % présentent une surdité (10–13 %, jusqu’à 30 % des pneumocoques), plus rarement (3–4 %) un retard mental, une atteinte motrice, une épilepsie. Outre le type de germe – le risque de séquelles est multiplié par six en cas de pneumocoque – plusieurs facteurs de mauvais pronostic sont décrits dès l’admission : degré de coma, déficit neurologique, atteinte des nerfs crâniens, protéinorachie élevée, taux élevé d’érythrocytes et faible réaction cellulaire dans le LCR (inférieur à 600 ou 1000 leucocytes par microlitre selon les études). Enfin, toutes les complications neurologiques (épilepsie, AVC, œdème cérébral, hydrocéphalie) ou systémiques sont corrélées à une évolution défavorable. Un test auditif est à réaliser dans les 15 jours, suivi en cas d’hypoacousie d’une consultation audiologique avec IRM labyrinthique pour détecter une ossification cochléaire précoce. Un an après la méningite, le comportement et les compétences cognitives doivent être évalués : intelligence, mémoire, attention et fonctions exécutives, vitesse de réaction, facultés adaptatives, pour mettre en place une rééducation et un soutien scolaire individualisés.

1. Malgré les progrès réalisés dans le diagnostic et le traitement des infections, les méningites restent une cause importante de mortalité et de morbidité. Un diagnostic rapide et précis de l’agent étiologique est capital pour la prise en charge et l’évolution des méningites bactériennes. L’examen essentiel est l’analyse du liquide céphalorachidien (LCR). La coloration de Gram met en évidence des bactéries dans 50 à 80 % des cas et la culture est positive dans au mieux 80 % des LCR. Cependant, en cas de traitement précoce, la sensibilité de ces deux tests est inférieure à 50 %. L’analyse biochimique et cytologique du LCR manque aussi de spécificité et de sensibilité. Afin d’augmenter les preuves diagnostiques, d’autres tests biologiques sont disponibles. L’agglutination des particules de latex est adaptée à la détection des antigènes bactériens présents dans le LCR de patients suspects de méningites d’origine bactérienne. Ces tests permettent de détecter la plupart des germes responsables d’infection du système nerveux central mais ils manquent de sensibilité. De plus, dans les stades précoces des méningites aiguës, les signes cliniques et les perturbations du LCR sont très souvent non spécifiques ne permettant pas le diagnostic différentiel entre méningites bactériennes et méningites virales. Certains marqueurs comme la CRP, la procalcitonine (PCT) ou encore sTREM-1 peuvent être très utiles non seulement pour le diagnostic mais aussi pour différencier entre méningite bactérienne et méningite virale. Plus que jamais, le diagnostic des méningites bactériennes et leur prise en charge nécessitent différents tests biologiques ainsi qu’une approche multidisciplinaire.

1. Le diagnostic de méningite bactérienne doit être suspecté dès l’examen clinique initial en présence de fièvre, signe le plus fréquent, associée à d’autres signes d’atteinte neuroméningée plus inconstants (troubles de conscience, céphalées, raideur de nuque, déficit neurologique focal, crise convulsive). La présence d’un rash cutané oriente vers une origine méningococcique, alors qu’une paralysie des nerfs crâniens est plus fréquente en cas de méningite tuberculeuse ou listérienne. Un foyer infectieux ORL ou pulmonaire et la notion d’un traumatisme crânien récent évoquent l’implication d’un pneumocoque. Enfin, l’installation de la symptomatologie sur plusieurs jours, surtout si des signes généraux y sont associés, est très en faveur d’une méningite tuberculeuse. Les principaux facteurs de mauvais pronostic à rechercher dès l’admission sont la présence de troubles de la conscience, d’une instabilité hémodynamique, de troubles neurologiques et un âge avancé. Enfin, la morbidité et la létalité des méningites à pneumocoque sont supérieures à celles des méningites à méningocoque. Le scanner cérébral apporte un complément d’informations sur les possibles complications intracrâniennes. Certaines circonstances, telles que des signes de focalisation neurologique et des signes d’hypertension intracrânienne, l’imposent avant la ponction lombaire. Les facteurs de risque de méningite doivent être dépistés et traités en fonction du germe impliqué. Le suivi des patients dépend de leur évolution après traitement. La présence de séquelles neurologiques impose un suivi spécialisé en externe. Des séquelles neuropsychologiques (ralentissement cognitif, troubles de la mémoire) peuvent persister plusieurs années même en l’absence de troubles neurologiques associés.

1. La généralisation de la vaccination Haemophilus influenzae b et la diffusion du vaccin pneumococcique conjugué ont été à l’origine d’une évolution de l’épidémiologie, de l’incidence et de la prise en charge des méningites bactériennes communautaires. Cette revue systématique de la littérature avait pour objet l’analyse des données du diagnostic, de la surveillance et du suivi des méningites présumées bactériennes de l’enfant. Une recherche était effectuée sur les bases de données PubMed et Cochrane des articles publiés ces 12 dernières années avec les mots clés adaptés. Parmi les 1606 références retrouvées sur la base PubMed et les 50 références retrouvées sur la base de données Cochrane, 61 étaient retenus. Trente-cinq articles supplémentaires étaient identifiés dans les références des articles sélectionnés. La définition de la méningite présumée bactérienne, les critères diagnostiques cliniques et biologiques et la place de l’imagerie dans le diagnostic étaient revus. Les différentes règles de décision cliniques proposées depuis la généralisation de la vaccination Haemophilus influenzae et leur niveau de preuve étaient analysés. Les données de la surveillance initiale, et les facteurs de risque de séquelles ou de décès étaient revus par rapport aux nouvelles données épidémiologiques. L’évolution à moyen et long terme de ces patients était analysée pour identifier le suivi à proposer et pour quels enfants.

1. L’incidence annuelle des méningites bactériennes est estimée entre 0,6 et quatre pour 100 000 adultes dans les pays industrialisés. Les bactéries les plus fréquemment en cause sont Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes. L’évolution des résistances bactériennes et notamment celles du pneumocoque expliquent les échecs cliniques rapportés dans la littérature. Les propositions thérapeutiques actuelles relèvent davantage de concepts et d’extrapolations de modèles expérimentaux que d’essais cliniques comparatifs pertinents.

1. L’épidémiologie des méningites bactériennes aiguës communautaires de l’enfant dans les pays industrialisés a été modifiée en grande partie en raison de la vaccination contre Haemophilus influenzae b, de Streptococcus pneumoniae (SP) et dans certains pays contre le Neisseria meningitidis (Nm) groupe C. Cependant, les bactéries les plus fréquemment responsables restent SP et Nm notamment du groupe B, ce qui justifie l’utilisation en première intention de cefotaxime ou ceftriaxone associée ou non à de la vancomycine en fonction de la probabilité de résistance du pneumocoque.