Avis SPILF: obligations vaccinales des professionnels de santé
Jeudi 02 Mars 2023
2 mars 2023
Réponse de la SPILF a la consultation publique du document de la HAS proposant la suppression de certaines obligations vaccinales des professionnels de santé.
Considérations générales
En introduction, la SPILF considère que la levée de l'obligation vaccinale pour les professionnels de santé, dans la situation française actuelle est problématique, et ce quel que soit le vaccin considéré.
D'une part, les couvertures vaccinales chez les professionnels de santé pour les vaccins non obligatoires (grippe au 1er chef) restent faibles, et l'appel à la responsabilité individuelle (pour ce qui est des infections transmises du soignant au soigné) apparait insuffisante.
D'autre part, la plupart de ces obligations sont actuellement bien acceptées par la plupart des professionnels de santé.
Par ailleurs, l'obligation porte un message d'exemplarité qui est tout à fait intéressant à conserver vis-à-vis de la population générale (chez qui l'obligation des 11 vaccinations du nourrisson a été instaurée en 2018).
Enfin, la levée de la plupart des obligations, même accompagné de considérations sur le fait qu'elle ne signifie pas la remise en cause de l'intérêt et de l'innocuité de la vaccination, sera interprétée, au moins par une fraction de la population, comme un message négatif : en mettant fin à l'obligation, on envoie pour beaucoup le message que les vaccins sont dorénavant facultatifs, voire inutiles.
Même si le but de cet avis de la HAS est de disjoindre d'une part la pertinence des vaccins et d'autre part la pertinence de l'obligation des vaccins chez les professionnels de santé, la SPILF craint que la suppression de l'obligation pour tous les vaccins sauf celui contre l'hépatite B, soit perçue comme la remise en cause de leur intérêt.
Si cela devait se faire, il est indispensable de mettre en place un très important effort d'information, tant à destination des professionnels concernés que de la population générale.
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En ce qui concerne le vaccin DTP
Outre les arguments généraux sus-cités, la remise en cause de l'obligation hors Mayotte pose problème.
D'une part, en effet, la vaccination est toujours pertinente :
Dans le même ordre d'idée, il ne faudrait pas que la disparition de l'obligation fasse disparaitre la surveillance de la couverture vaccinale (à titre collectif), ni la vérification du statut vaccinal à l'embauche ou lors du suivi en médecine du travail (à titre individuel) des étudiants et des professionnels.
D'autre part, c'est une vaccination bien acceptée, et pour laquelle la fin de l'obligation suscitera les doutes évoqués en point généraux (fin de l'obligation = remise en cause de l'intérêt de la vaccination). L'obligation vaccinale a aussi une valeur d'exemplarité, qu'il est dommage de supprimer.
Enfin, la disparition de cette obligation alors qu'elle a été renforcée pour les nourrissons il y a 5 ans va susciter des interrogations, voire être perçue comme incohérente.
La SPILF est donc réservée sur la levée de cette obligation ; cela ne peut s'envisager qu'accompagné d'une campagne d'information importante, maintenue sur le long terme, et d'un renforcement par ailleurs de la surveillance du statut vaccinal (individuellement) et de la couverture vaccinale (collectivement), et de l'offre de vaccination. Il apparait indispensable de vérifier l'existence d'une primovaccination dans l'enfance et d'un rappel au début de l'adolescence (et de conserver dans l'obligation la réalisation par le passé, ou lors de l'entrée dans les études, ou lors de l'embauche, d'une primovaccination et d'un rappel).
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En ce qui concerne la vaccination contre l'hépatite B
La SPILF ne remet pas en cause le maintien de l'obligation de la vaccination chez les professionnels dans santé avec l'objectif de la protection individuelle du soignant vis-à-vis d'un risque potentiellement sévère, et de la protection du soigné.
Il apparait que la redéfinition des groupes chez qui l'obligation serait maintenue va poser problème.
D'une part, les carrières et les pratiques peuvent évoluer, différents postes être occupés, et différents risques en découler ; une vaccination généralisée de tous les professionnels pouvant (même très hypothétiquement) être amenés à réaliser des actes à risques est préférable.
D'autre part, la fenêtre la plus évidente pour la vaccination des personnes non-immunisées est la période des études, lors de laquelle il est souvent illusoire d'écarter avec certitude un risque ultérieur auquel serait exposé ou non le professionnel dans le futur. La vaccination obligatoire dès cette étape est donc préférable.
Par ailleurs, faire reposer sur les services de santé au travail la réévaluation périodique de l'indication de vaccination est illusoire :
Dans le même ordre d'idée, les indications de rattrapage en population générale sont (à juste titre) nombreuses, et cela serait incohérent avec la levée de l'obligation vaccinale pour une proportion trop large de professionnels.
On rappelle qu'il s'agit bien d'une obligation d'immunisation (infection ou vaccination), vérifiée par la sérologie.
La SPILF recommande donc de maintenir une obligation d'immunisation contre l'hépatite B de façon large pour les professionnels de santé, dès l'entrée dans les études, ou à défaut (études dans des pays ayant une politique différente, …) à l'embauche, avec une règle la plus générale et la plus simple possible. Lorsque la classe d'âge née lors de la mise en place de la vaccination obligatoire des nourrissons parviendra à l'âge adulte, cela pourra être révisé.
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En ce qui concerne la vaccination contre la Covid-19
La levée de l'obligation apparait problématique pour ce qui est de la primovaccination.
D'une part, si les rappels ne sont (déjà) pas obligatoires, la primovaccination (deux injections puis un rappel plusieurs mois plus tard, avec des adaptations en fonction de la survenue d'infection intercurrente par le SARS-CoV-2) devrait le rester :
Si cette obligation était levée, la possibilité d'une remise en place de l'obligation devrait être annoncée dès à présent comme possible dans le futur :
La SPILF considère donc que l'on peut maintenir non obligatoires les vaccinations de rappel contre le SARS-CoV-2 chez les professionnels de santé, mais pas la primovaccination, qui doit rester obligatoire à l'entrée dans les études concernées, à défaut à l'embauche, ou avant toute réintégration d'un professionnel n'ayant pas souhaité recevoir la primovaccination jusque-là (avec le cas particulier susmentionné des personnes jamais vaccinées mais ayant été infectées par le passé, pour lesquelles une seule dose serait obligatoire).
Réponse de la SPILF a la consultation publique du document de la HAS proposant la suppression de certaines obligations vaccinales des professionnels de santé.
Considérations générales
En introduction, la SPILF considère que la levée de l'obligation vaccinale pour les professionnels de santé, dans la situation française actuelle est problématique, et ce quel que soit le vaccin considéré.
D'une part, les couvertures vaccinales chez les professionnels de santé pour les vaccins non obligatoires (grippe au 1er chef) restent faibles, et l'appel à la responsabilité individuelle (pour ce qui est des infections transmises du soignant au soigné) apparait insuffisante.
D'autre part, la plupart de ces obligations sont actuellement bien acceptées par la plupart des professionnels de santé.
Par ailleurs, l'obligation porte un message d'exemplarité qui est tout à fait intéressant à conserver vis-à-vis de la population générale (chez qui l'obligation des 11 vaccinations du nourrisson a été instaurée en 2018).
Enfin, la levée de la plupart des obligations, même accompagné de considérations sur le fait qu'elle ne signifie pas la remise en cause de l'intérêt et de l'innocuité de la vaccination, sera interprétée, au moins par une fraction de la population, comme un message négatif : en mettant fin à l'obligation, on envoie pour beaucoup le message que les vaccins sont dorénavant facultatifs, voire inutiles.
Même si le but de cet avis de la HAS est de disjoindre d'une part la pertinence des vaccins et d'autre part la pertinence de l'obligation des vaccins chez les professionnels de santé, la SPILF craint que la suppression de l'obligation pour tous les vaccins sauf celui contre l'hépatite B, soit perçue comme la remise en cause de leur intérêt.
Si cela devait se faire, il est indispensable de mettre en place un très important effort d'information, tant à destination des professionnels concernés que de la population générale.
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En ce qui concerne le vaccin DTP
Outre les arguments généraux sus-cités, la remise en cause de l'obligation hors Mayotte pose problème.
D'une part, en effet, la vaccination est toujours pertinente :
- Quoique cela soit très improbable actuellement, les professionnels de santé peuvent être en contact avec des cas d'infection par un poliovirus (cf détection de virus dans les eaux usées en Israël, à Londres, à NYC, et le récent cas à NYC), et risqueraient donc de développer une poliomyélite paralysante en cas de non-immunisation ;
- Quoique cela soit également très improbable, les soignants peuvent être en contact avec des cas de diphtérie liés à C. diphtheriae (avec la possibilité de transmission interhumaine pour cette espèce, dont l'incidence est en augmentation depuis 3 ans) avec un risque de développer une diphtérie en cas de non-immunisation, voire d'être à l'origine de cas secondaires.
Dans le même ordre d'idée, il ne faudrait pas que la disparition de l'obligation fasse disparaitre la surveillance de la couverture vaccinale (à titre collectif), ni la vérification du statut vaccinal à l'embauche ou lors du suivi en médecine du travail (à titre individuel) des étudiants et des professionnels.
D'autre part, c'est une vaccination bien acceptée, et pour laquelle la fin de l'obligation suscitera les doutes évoqués en point généraux (fin de l'obligation = remise en cause de l'intérêt de la vaccination). L'obligation vaccinale a aussi une valeur d'exemplarité, qu'il est dommage de supprimer.
Enfin, la disparition de cette obligation alors qu'elle a été renforcée pour les nourrissons il y a 5 ans va susciter des interrogations, voire être perçue comme incohérente.
La SPILF est donc réservée sur la levée de cette obligation ; cela ne peut s'envisager qu'accompagné d'une campagne d'information importante, maintenue sur le long terme, et d'un renforcement par ailleurs de la surveillance du statut vaccinal (individuellement) et de la couverture vaccinale (collectivement), et de l'offre de vaccination. Il apparait indispensable de vérifier l'existence d'une primovaccination dans l'enfance et d'un rappel au début de l'adolescence (et de conserver dans l'obligation la réalisation par le passé, ou lors de l'entrée dans les études, ou lors de l'embauche, d'une primovaccination et d'un rappel).
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En ce qui concerne la vaccination contre l'hépatite B
La SPILF ne remet pas en cause le maintien de l'obligation de la vaccination chez les professionnels dans santé avec l'objectif de la protection individuelle du soignant vis-à-vis d'un risque potentiellement sévère, et de la protection du soigné.
Il apparait que la redéfinition des groupes chez qui l'obligation serait maintenue va poser problème.
D'une part, les carrières et les pratiques peuvent évoluer, différents postes être occupés, et différents risques en découler ; une vaccination généralisée de tous les professionnels pouvant (même très hypothétiquement) être amenés à réaliser des actes à risques est préférable.
D'autre part, la fenêtre la plus évidente pour la vaccination des personnes non-immunisées est la période des études, lors de laquelle il est souvent illusoire d'écarter avec certitude un risque ultérieur auquel serait exposé ou non le professionnel dans le futur. La vaccination obligatoire dès cette étape est donc préférable.
Par ailleurs, faire reposer sur les services de santé au travail la réévaluation périodique de l'indication de vaccination est illusoire :
- Leur démographie en chute, le non-renouvellement de leurs effectifs, les difficultés dans lesquelles se trouvent déjà de nombreux services de santé au travail seront un obstacle à un tel suivi « à la carte » sur ce plan : une vaccination généralisée est à la fois pragmatique et efficace ;
- Faire porter sur un professionnel unique (le médecin du travail) la charge d'une obligation pour laquelle de nombreuses « zones grises » existeront l'expose à d'importantes difficultés, voire des pressions, en cas de professionnel de santé réticent à la vaccination et qui serait dans l'une de ces « zones grises ».
Dans le même ordre d'idée, les indications de rattrapage en population générale sont (à juste titre) nombreuses, et cela serait incohérent avec la levée de l'obligation vaccinale pour une proportion trop large de professionnels.
On rappelle qu'il s'agit bien d'une obligation d'immunisation (infection ou vaccination), vérifiée par la sérologie.
La SPILF recommande donc de maintenir une obligation d'immunisation contre l'hépatite B de façon large pour les professionnels de santé, dès l'entrée dans les études, ou à défaut (études dans des pays ayant une politique différente, …) à l'embauche, avec une règle la plus générale et la plus simple possible. Lorsque la classe d'âge née lors de la mise en place de la vaccination obligatoire des nourrissons parviendra à l'âge adulte, cela pourra être révisé.
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En ce qui concerne la vaccination contre la Covid-19
La levée de l'obligation apparait problématique pour ce qui est de la primovaccination.
D'une part, si les rappels ne sont (déjà) pas obligatoires, la primovaccination (deux injections puis un rappel plusieurs mois plus tard, avec des adaptations en fonction de la survenue d'infection intercurrente par le SARS-CoV-2) devrait le rester :
- Ainsi, les étudiants dans les filières de professions de santé ou les personnes à l'embauche devraient avoir reçu cette primovaccination par le passé, et à défaut à l'entrée dans les études ou à l'embauche. En cas de circulation d'un nouveau variant problématique, cette immunité préexistante favorisera une réponse immune plus efficace avec une dose supplémentaire unique ;
- Dans le même ordre d'idée, les professionnels qui n'avaient pu conserver leur activité du fait d'un refus d'être vacciné pourront être réintégrés s'ils réalisent cette primovaccination.
Si cette obligation était levée, la possibilité d'une remise en place de l'obligation devrait être annoncée dès à présent comme possible dans le futur :
- En cas de circulation d'un variant générateur de forme particulièrement grave, pour lequel un vaccin même incomplètement efficace sur la transmission aurait une pertinence ;
- Ou bien si un vaccin plus particulièrement actif sur l'infection paucisymptomatique ou sur la transmission était développé.
- Message pouvant être perçu comme négatif pour les professionnels de santé quant à l'intérêt de la vaccination en général (et Covid-19 en particulier), alors que cette vaccination conserve toujours une efficacité importante contre les formes graves ;
- Message pouvant être perçu comme négatif vis-à-vis de la population sur ce même aspect ;
- Position pouvant être vue comme confortant de nombreux discours non-scientifiques et négationnistes ayant circulé depuis fin 2020 quant à l'intérêt et au rapport bénéfices-risques de la vaccination contre la Covid-19.
La SPILF considère donc que l'on peut maintenir non obligatoires les vaccinations de rappel contre le SARS-CoV-2 chez les professionnels de santé, mais pas la primovaccination, qui doit rester obligatoire à l'entrée dans les études concernées, à défaut à l'embauche, ou avant toute réintégration d'un professionnel n'ayant pas souhaité recevoir la primovaccination jusque-là (avec le cas particulier susmentionné des personnes jamais vaccinées mais ayant été infectées par le passé, pour lesquelles une seule dose serait obligatoire).